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文 |《财经》记者 信娜
编辑 | 王小
每个人都在说，中国医美太乱了，甚至从业者都渴望政府的手能伸进来，将整个行业规范起来。
政府曾狠踩过一脚刹车。原国家卫计委、中央网信办、公安部等七部门，在2017年5月至2018年4月联合打击非法医疗美容。
然而，2019年接连发生两起死亡事件，再次将医美行业搅进舆论风暴。先是7月一名30余岁女子在大连艺星医疗美容医院做隆胸手术后身亡，目前，事故责任还在调查认定过程中；8月，河南南阳一名女护士在进行脂肪填充手术时死亡，官方调查得知，主诊医生原为妇产科专业，一年前刚刚变更为外科执业医生。
医美，是一个具有高度医学专业的领域，不是想要赚快钱的人或机构轻易能进入的。可在政策一度宽松的环境下，2011年，中国便已超过日本，成为全球第三大医美市场，并持续增长。
野蛮生长多年，医美机构数量持续上升，拥挤的市场迅速抬高获客成本。利润受到挤压，致使一些医美机构在生存线上徘徊，这让违规踩线者丛生。
医美机构自身对生存空间的挣扎，在这脚刹车之下，开始行业大洗牌。此时，最需要长效有力的规则和监管，无论是来自行业，还是政府。
一位接近国家卫健委的行业人士向《财经》记者透露，各地正在试点不同的监管方式，最终会根据执行情况，在全国范围内梳理出一个可行的监管方案。
在业内人士看来，某种程度上，这也反映出政府对医疗美容还没有特别好的监管手段。
凛冬已至
两个月内，郭树忠眼看着周围三家医疗美容机构接连关门。“冬天到了，”他发出这样的感叹，“大部分医美机构赚不到钱，在生死线上挣扎。”郭树忠原是第四军医大学西京医院整形外科主任，现为一家民营医疗美容医院院长。
距离北京1500公里外的湖南长沙，也出现了相似的情景。肖征刚是长沙一家医美连锁机构的负责人，他这样描述周边欲放弃医美生意的朋友，“信心满满进入这个行业。持续亏钱，不得不放弃，自信心受到打击。”
医美机构的转让信息，不用费什么功夫，就能在网络上搜索到一堆。在一个医疗机构转让平台，工作人员一口气推荐了三家正在转让的北京医美机构，一则信息这样写道，“一级医疗美容专科医院资质，科室齐全。几乎所有的整形项目都能做。”
北京市卫生主管部门统计多个方面数据显示，2013年，北京共审批了230家医疗美容机构。四年后，这一数字上升至402家，增长近一倍。
肖征刚的感觉是，同行慢慢的变多。2005年刚成为医美老板时，长沙只有二三十家医美机构，不是什么主流的行业。三年到五年前，慢慢的变多的人打听美容诊所，“现在整个长沙的医美机构数量至少翻了五倍”。
北京一家整形医院的负责人在十多年前申请医疗机构执业许可证时，前前后后用了接近一年时间，“有很多限制措施，如500米范围内不允许有第二家医美机构”。
这之后原本封闭的医疗领域获得了政策“解禁”。2010年，《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》发布。此后，一系列鼓励政策接连出台，社会资本汹涌而至。2015年，非公立医疗机构数量首次超过了公立医疗机构。
政策开放加上变美需求的渴望，迅速引爆医美市场。这种早期大多用于身体修复和创伤治疗的医疗项目走进普通人的生活。社交网络平台上，有关整形的内容受到欢迎，人们大胆地讨论着如何获得或是留住美丽。
根据国际美容整形外科学会（ISAPS）发布的2011年全球医美大数据，中国在全球医美市场占有率已超过日本排名第三，占有率为7.1%，与排名第二位的巴西相差2.7%。
此前德勤发布报告称，2012年至2015年中国医疗美容复合增长率约为22.7%。若继续保持这个增长率，2017年，中国医美市场规模预计为112亿美元，约为792亿人民币。
现在看来，这个预测仍然保守。前瞻产业研究院发布的报告数据显示，2016年时，中国美容行业市场规模已破千亿元。
采访中，没有人否认中国医美市场规模足够大。瑞丽诗集团董事长李巍告诉《财经》记者，这与人们消费观念的变化不无关系。随着收入增长，变美需求还会持续。
世界银行发展报告这样描述收入与医美的关系：当一个国家的人均收入超过2000美元，也就是进入到中等发达程度，对医疗整形美容行业的需求会增加10%。
“问题是，这个市场能不能容得下现在这么多机构。”郭树忠反复提出这一疑问。
目前还没有机构能够准确计算出中国到底有多少医美机构。艾瑞咨询发布的报告数据显示，深圳、北京、成都、杭州、上海、南京、重庆等城市的医美机构数量，占全国总量的28.2%。《财经》记者以北京市西城区金融街购物中心为原点，用地图软件搜索周边3公里内的医美机构，共搜索到约20家，它们分布在购物中心、地铁周边、沿街商铺或者居民楼下。
在郭树忠的记忆中，2018年开始，医美机构的日子便已日渐艰难。
艾瑞咨询发布的《2019中国医美行业趋势研究报告》分析，医美行业在2013年至2017年快速增长后，由2018年下半年进入行业洗牌阶段。
某种程度上看，整个行业处于一个过剩的阶段，供大于求。郭树忠向《财经》记者描述医美机构现状是，“冷清，有些机构一天只做一到两台双眼皮手术，每台手术一两个小时，医生一天连一半的工作时间都达不到，这能不能说明机构太多了？”
不能停下的红舞鞋
一家全国医美连锁机构的负责人将医美机构过于依赖市场营销的生存模式形容为，“穿着红舞鞋跳舞，最后我们都不敢把鞋脱了。脱了，就会死亡。”
两年前，医美还被称为暴利行业，“毛利率达50%”，直到现在，网络信息标题中不乏“暴利医美”的字样。肖征刚告诉《财经》记者，现在已经形成一定规模、具备成熟经营模式的机构，利润勉强维持在10%左右，其他大部分机构在亏本。
这个被贴上“暴利”标签的行业，陷入同行恶性竞争的旋涡后，急于回本疯狂砸钱换客户。
典型表现是，过度依赖广告，这让很多机构的营销费用高涨。上述全国医美连锁机构负责人了解的一家医美机构，因被迫撤掉一个月的广告，当月的业绩降低了一半。
正常的情况下，医美耗材成本约占整体营业额的20%，人工成本占30%左右。如果渠道费用占比30%，加上房租水电等运营费用，能勉强维持收支平衡。
在多位医美机构经营者看来，“整个行业仍然处于过度营销”。
“满世界都是教授和院长”，这样肆无忌惮的包装让郭树忠感到无奈，“医美机构之间的竞争已经白热化，最后可能发现，大多数钱都投给广告商了。”
自2013年起，从搜索竞价到O2O平台，以及与美容院、健身房等合作，医美机构获客途径增多。
这中间，通过美容院等合作机构获客的方式，让肖征刚等人深感不安。这些渠道商可能是健身房教练、美容店老板娘，或者微信里不知何时加上的“好友”。拉客成功后，他们可获得与客户消费额成比例的提成。“长沙的渠道商最高可拿走超过八成的返点，最低也能高于60%，”肖征刚说。
2014年，王文认识了一位在韩国工作的中国人，帮助她与韩国医院沟通面部削骨。一来二去，两人变成了“朋友”。“我会和她主动分享自己的想法，也会听她的意见。”她回忆，两人最终一起选定了医院和几十万元的手术方案。一系列的手术后，“右侧的骨头削得太多了，现在两侧还有点不对称”。
她与这位韩国朋友大吵一架，彻底断了联系。“我希望她和医院沟通，结果她帮着医院说话”。王文后来从其他赴韩整形者的口中得知，这样的朋友可能是医托中介，专门帮整形医院拉客户，从中赚取“回扣”。
伊美尔连锁机构总裁张琨认为，消费者与医疗美容机构间存在严重的信息不对称。医美机构获客成本高，导致其需要引导消费者做更多项目，出现过度诊疗。
清科研究中心的报告数据显示，2017年，渠道营销费用占据了中国医美机构收入的50%以上。
这种获客成本居高不下的市场又催生出混乱的价格，过度低价与涨价并行。
在一个医美APP上，有“瘦脸针”的价格低于400元，并配以“现场验药、足量注射”的字样。北京一家整形医院副主任医生质疑这样的价格，“在正规医院，一支针的进价都不止400元”，这样的低价，产品来源和质量也许都存在问题，或者可能是把一瓶药物拆成几份再售卖。
一项双眼皮手术，在这个医美APP上的价格从不足千元到近2万元，相差数十倍。这会使潜在消费群体望而却步：低价的项目不确定其医疗水平，高价的怕被宰。
一位行业协会的部门负责人告诉《财经》记者，行业内乱象频发，会使消费者产生信任危机，相当于“杀鸡取卵”。
业余选手多
“这是一个需要手艺的行业，”中国整形美容协会产业创投部主任吴建对《财经》记者说，“归根到底，需要高水平的医生。”
国家卫健委发布的《中国卫生和计划生育统计年鉴》显示，2018年中国整形医院与美容院医生为7419位。这这中间还包括整形外科、皮肤科、中医科、口腔科医生。
尽管郭树忠不认为这个数字能反映出中国到底有多少专业的整形美容医生，但他确认，从事医美的医生必须具备扎实的医学基础和外科技术，受过专业的修复重建外科培养，并且还要有一定的审美能力，“鼻子并不是简单地越垫高越好看”。
张琨对《财经》记者说，这是一个比较主观的行业，恰当、适度的审美很重要，好的医美机构的医生对审美会有一个考量。
培养一位郭树忠心中理想的整形医生，至少要十年以上。但中国的医美市场跑得太快，大多数医美机构等不了这么久。整形医生多为其他专业医生甚至非医生半路转行，进修三个月成为美容主诊医生已经不算短了。
据央视报道，2019年6月，天津某医疗美容诊所办的“微整形全科班”，宣称 7天便可速成出师。12名学员中，9人无任何医学知识背景。这些人出师后，将拿起注射器或者手术刀“操控”他人的美丽。
按照规定，医疗美容主诊医生的执业范围需为外科、皮肤科、口腔及中医。如果内科医生想成为美容皮肤科医生，需先更改执业范围，再备案，才可从事肉毒毒素或玻尿酸注射。10月18日，《财经》记者发现，有店家在微信上声称可帮助将医生执照由内科改为皮肤科，并可在河南备案。
即便是真金不假的内科医生，也可能连人脸上遍布的血管位置都不熟悉。如注射肉毒毒素，俗称“瘦脸针”，看似简单，实际是一桩精细活，对医生的技术和经验要求高。
中国医科院整形外科医院皮肤注射中心主任陈光宇告诉《财经》记者，一瓶肉毒毒素的含量是100个单位，在面部某个点的注射中，需要精确到0.5个单位。打得不好脸会变僵，严重时会引发呼吸衰竭、心力衰竭等。
2017年，原国家卫计委发布《关于加强医疗美容主诊医师管理有关问题的通知》，从国家层面取消了医疗美容主诊医师资格认定工作，调整为医疗美容主诊医师专业备案。
医疗美容主诊医生需满足的条件是，美容外科医师应具有6年以上从事美容外科或整形外科等相关专业临床工作经历，美容牙科医师需要5年以上美容牙科或口腔科的经验。美容中医和美容皮肤科医生则至少有3年中医或皮肤科的临床工作。
一些公立或民营医院的执业医师获得美容主诊医师证后，将证书挂在其他民营医疗美容机构，就可获得一笔不菲的收入。因各地发布的政策宽紧不同，这类“挂证”现象普遍。
按规定，美容医院需配备至少6名具有相关专业副主任医师资格以上的主诊医师，且每科至少配备1名本专业具有主治医师资格以上的主诊医师。
即便要求最低的医疗美容诊所，每科也需有至少1名具有相关专业主治医师资格以上的主诊医师。
10月21日，《财经》记者咨询自称可提供美容主诊医师“挂证”服务的代理机构工作人员，这家机构还可代理注册新的医美机构。
这家代理机构工作人员称，北京要求最严格，只有执本地证的医生才能在北京从业。目前还没有当地医生资源可提供“挂证”，具体价格也要看医生的报价。情况类似的还有江苏、浙江，其他地方的要求则相对宽松，非本地医生也可备案。
2019年7月，一名30余岁女性在大连艺星医疗美容医院做隆胸手术后身亡。国家卫健委卫生健康监督中心医疗监督处处长范小红在一个会议上透露，其主诊医生12点20分进入手术室，40分钟后便离开。麻醉师在两台手术之间来回穿梭。目前，该事故责任还在调查认定过程中。
卫生主管部门在另一次执法检查中，曾发现一位医生在三个省的9家医疗机构同时备案。范小红在会上说，2019年9月27日上午10点，三地执法人员同时去上述医疗机构检查，结果这位医生没再次出现在其中任何一家机构内。
备案医生没有露面，真正操刀的也许就是没有一点资质的人。范小红称，在这种情况下，该备案医生也会被追究责任。
为减少相关成本，民营医疗美容机构聘用无证者的现象很普遍。原因是，一个医美主诊医生的薪酬是同等工作经验下其他医生的5倍到6倍，有时月薪10多万元也不稀奇。上述行业协会部门负责人曾开玩笑建议朋友的儿女去做整形美容医生。
监管“紧箍咒”
“不要毁了这个行业”，上述行业协会的部门负责人希望监管部门出手整顿医美行业，并持续严格监管。这也是公立医院院长、医美机构负责人、医生等举双手欢迎的。
原国家卫计委、中央网信办、公安部等七部门曾持续一年联合打击非法医疗美容，这种执法力度在医美几十年的发展中史无前例，检查超过4万家医美机构，责令其中31家停业整顿。查处违法违规案件800余件，吊销了28家医疗机构诊疗科目或《医疗机构执业许可证》。
这之后，医美行业戴上了“紧箍咒”，监管步步收紧。吴建认为，医美行业在一种近乎宽松的监管中狂奔，是时候刹车了。
被视为非基础医疗，“和治病救人相比，医美更偏消费属性，是锦上添花”，中国医学科学院整形外科医院院长祁佐良认为，因而之前监管相对宽松，政策监管一般是在发生重大医疗事故后逐渐完善。
其实，医美中有很多严重的“意外”。2010年11月，选秀歌手王贝在湖北武汉一家名为“中澳整形医院”进行“下颌角截骨”时，突然出现大出血。其主诊医生缺乏急救经验，未能及时抢救。王贝最终因呼吸循环衰竭死亡。
这一手术，需要剥离并内截下颌骨，该部位血管密布。操作时，如果不熟练，会因损伤血管等造成大出血。一旦大出血，抢救至关重要，医生需要有这类的急救经验，医院也需具备救治能力。
该手术属于医美项目最高等级。按照原卫生部发布的《医疗美容项目分级管理目录》，只有三级整形外科医院，或设有医疗美容科或整形外科的三级综合医院才有资格操作。
在这份目录中，手术难度及风险由低到高分为四级，特定级别的手术项目只能由相对应的机构操作。王贝手术所在的医院不具备这类手术资格。
王贝事件三个月后，各地开展医美专项检查，主要核查医美机构准入资质。同时，各省级卫生行政部门需在官方网站向社会公示机构名单及备案的医美项目。然而，这并没有遏制正在野蛮生长的医美业。
除了恶性死亡事件，医美修复率及投诉数量慢慢的升高，在郭树忠看来，与从业者技术不高相关，连相对简单的双眼皮手术，“一名女士都做过五六次修复，眼皮上全是疤痕，基本没法复原了”。
据中国消费者协会公布的数据，2015年，关于医疗美容行业的投诉483件，2018年投诉统计数据为5427件，三年时间翻了11倍。而2019年仅上半年，该数据已达3535件。
2019年8月，河南南阳一名女护士在进行脂肪填充手术时死亡，尸检结果为术中肺脂肪栓塞致死。官方调查得知，主诊医生原为妇产科专业，一年前刚刚变更为外科执业医生，且未在当地卫健部门备案。范小红说，这名医生虽为执业医师，但他去了一个不该去的机构，做了一个不该他做的手术。除了吊销执照，下一步就要追究其刑事责任。
祁佐良告诉《财经》记者，因渴望变美而付出生命代价，这对医美发展是巨大的阻碍，大家会开始不相信你了。
2019年5月，北京发布“打击非法医疗美容专项行动方案”，对医美机构的整治重点为是否聘用了非卫生技术人员、无资质外国医师等各种违法违规行为。9月，上海市市场监督管理局发布消息，对医美广告市场进行整顿。
不过，专项行动只能达到短效，长久规制还需在全国范围内梳理出一个可行的监管方案。
难达共识
“分析医美行业出现的问题，大家都问，这个行业到底有没有标准，怎么规范医美诊疗的操作行为？”解放军空军特色医学中心皮肤科主任刘玮说。
9月，刘玮添了一个新身份——中国整形美容协会首届标准化委员会常务副主任委员。在这个标委会还未正式成立时，刘玮便与部分专家开会讨论“脂肪移植”的手术标准。那时，上述南阳护士事件刚被曝光，一时舆论哗然。
根据时间表，今年底前，除了发布脂肪移植手术的标准，该标委会还计划发布麻醉和皮肤注射的标准。不到半年，接连完成三项技术标准。
刘玮对《财经》记者说，“标准就像规章制度，希望能为每一个项目制定标准，先从抓技术开始，规范每一个医美项目”，如做脂肪移植手术，提前准备哪些东西、出现意外如何预防等，都有详细的规定，需要循规一步一步来。
联想到此前死亡事件频发的医美手术项目，急推标准，颇有一些“救火”的味道。可标准到底能起到多大的作用，一位业内专家质疑，“能规定什么样的医生或者医疗机构才有资格操作吗？”
祁佐良认为，有些手术本身存在风险，但如果由技术不娴熟的医生操刀，客观上会增加这种风险。
类似的争议，在医美行业的唯一法规《医疗美容服务管理办法》修订过程中尤为突出。
一位多次参与法规修订的专家告诉《财经》记者，法规制定过程中主要由公立医院医生主导，但是医疗美容的主要经营者其实来自于民营医疗机构，参与修订的专家对行业并不了解，出台的监管政策很难触及到行业的实质。
根据上述德勤发布的研究报告，2017年，中国医美市场中，民营医美机构市场占有率为85%以上。以苏州市为例，2016年，苏州市卫监所曾对辖区内43家医美机构进行调查，其中民营机构34 家。
民营医美机构顶了多半边天。反映在法规修订时，双方的博弈就颇为惨烈。
中国整形美容协会官网报道，国家卫健委曾委托其修订《医疗美容服务管理办法》。一位曾多次参与法规修订的专家因觉得讨论内容一直无法有真正的效果而退出了此后修订的研讨，“这背后牵扯到多方的利益”。
一位中华医学会的专家在看到修改稿后，因不认可修改的内容，曾写信给卫生主管部门，表达反对意见，“修订工作还是希望能由政府牵头完成”。
据《医疗美容服务管理办法》，医疗美容主诊医师可分为四个方向，美容外科、美容牙科、美容中医科以及美容皮肤科。祁佐良告诉《财经》记者，这个逻辑是错误的。美容外科应是整形外科下的分支，作为一级学科，其他的项目可在此基础上分成几项技术，但不能按照技术来划分学科。
“整形外科手术是基础，在这个基础上再去做美容。如果颠倒过来，是不是会出现一些明显的异常问题？”祁佐良说，现在要把这个逻辑纠正过来，就会涉及到相关学科的利益。
一位参与修订讨论的专家则向《财经》记者透露，专家层面基本达成了共识，但是这半年这件事因为各种原因被搁置了，目前还没有消息。
在纠缠之中，灰色的交易持续进行着。10月21日，一位声称可帮助寻找“挂证”美容主诊医师的商家，给《财经》记者发来一位已在贵州备案为美容外科主诊医生的材料，附言，“您可以今天拿去卫健委核实”。变更注册记录显示，2012年9月，该医生曾将自己的执业范围由内科变为外科，现在是整形外科的副主任医生。
医生一年的“挂证”费用是10万元，如果作为科室负责人，需要再加2万元。条件是，医生只在机构年检的时候到场一次，其他时间如果需要在场，需赔偿该医生的务工费，“多到场一次收3000元额外费用”。
这样的事情不知又会在哪里潜伏，酿成下一场危机。
（本文中王文为化名）
（本文首刊于2019年11月11日出版的《财经》杂志）
